Psykiatrins identitetsproblem

 När jag gick grundkursen i Kirurgi under min läkarutbildning fick jag lära mig av professorn att i en god kirurgs kunskaper ingår också kännedom om den klassiska litteraturen. Hans poäng var att i litteraturen inhämtar man människokunskap vilket är viktigt för att kommunicera och rätt utvärdera patientens symtombild samt förstå betingelserna för god återhämtning. Jag hade stor sympati för denna humanistiska inställning. Bl.a. därför sökte jag mig till psykiatrin som jag uppfattade hade en helhetssyn på människan där det förutom biologi också handlade om själen och om personens samspel med det sociala nätverket och kulturen. Johan Cullbergs krisperspektiv tilltalade mig och med honom som chef började jag mina psykiatriska läro-år i Nacka. Samma patienter som jag tidigare mött på slutna avdelningar på Ulleråker, tvångsintagna, tungt neddrogade mötte jag nu i öppen psykiatri, och den behandling de fick var inte enbart biologisk utan även samtal och socialpsykiatriska insatser. Jag frapperades av hur det vårdmiljö-sammanhang man arbetar i påverkar bilden av hur man ser på patienten och hur detta påverkar rehabiliteringsprocessen. Det är viktigt att ställa rätt psykiatrisk diagnos och anpassa behandlingen därefter, men minst lika viktigt är att avpsykiatrisera mänskliga och sociala problem, liksom att inse att personens självbild och förståelse av sig själv och sin livssituation samt det sociala nätverket är av största betydelse för att påverka symtombilden och främja rehabiliteringsprocessen.

Självklart hör kunskap och förståelse av allt detta hemma i den psykiatriska professionen.  Som Jan-Otto Ottosson. uttrycker det i sin psykiatrilärobok: "Psykiatrin omfattar därför två kunskapsområden, ett biologiskt?medicinskt och ett psykologiskt?socialt, och dess särställning som medicinsk specialitet ligger i den samtidiga tillämpningen och integrationen av dessa."

I de värsta svängarna under 1900-talets senare hälft kanske vissa saker gick till överdrift: Vissa talade om psykisk sjukdom som en myt och att allt egentligen handlade om relationer och sociala problem. Men överdrifterna motsäger inte den grundläggande sanningen i Ottossons konstaterande. Att tala om psykisk sjukdom som en social konstruktion är knappast annorlunda än att man idag talar om könen som en social konstruktion i den s.k. queer-teorin. Jag undrar hur man kommer att se på den teorin om 20 år?

Vi behöver biologisk forskning och en ökad förståelse för hur hjärnan fungerar för att bättre begripa oss på sambandet mellan biologi och psykiska symtom, det är helt klart. Men att forskare inom detta fält vill snäva in psykiatrin till att bara omfatta detta är mig obegripligt. Om jag förstått herrar Dencker, Isacsson och Wålinder rätt, så är det precis detta man vill göra. Det leder till ytterligare en fragmentisering av människan/patienten i ett läge där allt annat också fragmentiseras och specialiseras. Socialtjänsten är otillräcklig och mån om att avgränsa sitt uppdrag, det nätverk som familjen kan erbjuda är ofta svagt idag, och särskilt tunnt brukar det vara för personer som lider av svåra psykiatriska problem. Skall psykiatrikerna då sitta som neurobiologiska igenjörer och studera hjärnan som om den vore isolerad från resten av personens mångfacetterade verklighet.

Många psykiatriker reagerar liksom jag mot denna neurobiologiska reduktionism, men de mest vältaliga motreaktionerna i debatten i Läkartidningen har kommit från våra somatiska kolleger som uppfattar debatten som mycket säregen. Återigen är det en kirurg som håller humanismens fana högt: Lars Häggarth, kirurg på S:t Görans sjukhus skriver:

Plötsligt framstår den framtida psykiatrin, som den utmålas av Isacsson, som den mest somatiska (i ordets mest begränsade betydelse) av specialiteter. Det är svårt för en kirurg att förstå, eftersom vi vet hur mycket i sjukdomsupplevelser, sårläkning, rehabilitering m m som påverkas av människans känsloliv, och arbetar efter att psyket (»the mind«, till skillnad från »the brain«) inte bara bidrar med symtomen utan även utgör ursprunget vid många själsliga tillstånd... För att ta hand om patienter inom modern somatisk sjukvård förutsätts insikter och goda kunskaper inom medicinsk psykologi. Var skulle sjukvården stå idag utan bidrag som tex "Kris och utveckling" och "Terminalvård" , två epokgörande verk av framstående företrädare för psykiatrin (Johan Cullberg respektive Loma Feigenberg), som på sin tid gav upphov till ett paradigmskifte i såväl kunskapen om som bemötandet och behandlingen av patienten, omvittnat av många, men som även jag kan överblicka som somatiker... Vem ska utveckla dessa och liknande kunskapsområden i framtiden om inte företrädare för den psykologiska/psykiatriska sfären? Vem ska ta hand om patienterna? Varför skulle just psykiatrin av alla specialiteter bli den psykologiskt mest torftiga? Lämna inte oss somatiker med detta. Vi har inte kunskap om eller inriktning på det utan fokuserar på kirurgiska resektionsränder, stenbörda och cytostatikaeffekter vägt mot livskvalitet, för att ta exempel från min urologiska horisont. Vi behöver inte en psykiatri med snäva avgränsningar. Vi behöver en psykiatrisk specialitet med högt i tak där vi kan få stöd och hjälp för våra patienter och där vi kan hämta kunskap att själva tillämpa.

Christer Petersson, distriktsläkare i Växjö fyller på, han skriver: 

Ska vi läkare begränsa vårt uppdrag till att hantera avvikelser i biologiska apparater eller vågar vi se verkligheten i vitögat och befatta oss med levande människor i konkreta livssammanhang? ...vi vet att psykologiska faktorer har stor betydelse på alla nivåer för sjukdomars uppkomst, utveckling och behandling. För en utomstående är det svårt att förstå varför psykiska sjukdomar skulle vara undantag i det avseendet. Den smala och djupa kunskap om hjärnan som Dencker och Wålinder ser som idealet för sin specialitet kan bli till en farlig klyfta, där hela specialiteten riskerar att falla ner i djupaste glömska och möjligen återuppstår som underordnad grenspecialitet till neurologin. Är det dit man vill? Varför i allsindar avsvär man sig dynamiken i den mest spännande av världar, där människans »mind« står i centrum och där hennes »brain« är en nödvändig men inte tillräcklig länk i det oavbrutna samspel mellan kropp, omgivning och livsvillkor som gör människan till människa med små eller stora problem och ibland med sjukdomar som har sitt primära säte i hjärnan (»brain«). Men inte ens en psykiater möter såvitt jag vet fritt svävande hjärnor, och jag är helt säker på att patienter inte nöjer sig med att möta svala neurobiologiska ingenjörer.